Oba raporty do pobrania w formacie PDF pod artykułem
Adam Witkowski, Jacek Legutko, Przemysław Mitkowski
W ostatnich dwóch latach ukazały się raporty dwóch znanych w kraju instytucji, traktujące o zdrowiu ludności Polski: NIZP-PZH pod redakcją prof. Bogdana Wojtyniaka i dr. Pawła Goryńskiego (2018) oraz NFZ, przygotowany przez Departament Analiz i Innowacji NFZ (2020). Ten pierwszy zajmuje się wieloma aspektami zdrowia i różnymi chorobami, drugi – zgodnie z tytułem, skupia się na chorobie niedokrwiennej serca, także w aspekcie ekonomicznym. Komentarz, który napisaliśmy w imieniu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego do tych dwóch raportów, z przyczyn oczywistych odnosi się do chorób serca, tak więc komentując „Sytuację zdrowotną ludności Polski i jej uwarunkowania” zawężamy temat naszej krótkiej analizy do tego obszaru zdrowia. I jeszcze ważna wydaje się odpowiedź na pytanie, dlaczego komentujemy te dwie publikacje razem? Otóż uważamy, że pokazanie rzeczywistej sytuacji pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego (ChUSN) w kraju, w tym przede wszystkim z chorobą niedokrwienną serca (ChNS) będzie najbardziej obiektywne przez porównanie danych płynących z obu tych raportów.
Autorzy publikacji NIZP-PZH nie pozostawiają żadnych wątpliwości pisząc, że „Dominującymi przyczynami zgonów mieszkańców Polski są zdecydowanie choroby układu krążenia”, które w 2016 roku były odpowiedzialne aż za 43.3% wszystkich zgonów w Polsce, co przekłada się na 437 osób zmarłych z powodu ChUSN na 100 tysięcy mieszkańców. Przy czym za zgony przedwczesne, występujące przed ukończeniem 75 roku życia odpowiadają u mężczyzn właśnie ChUSN, w tym przede wszystkim choroby serca. U kobiet przed 75 rokiem życia są to nowotwory, w wieku późniejszym proporcja odwraca się i podobnie jak u mężczyzn dominują zgony z przyczyn CHUSN. Nie zmienia to faktu, że w Polsce mężczyźni są obciążeni dwuipółkrotnie większą przedwczesną umieralnością niż kobiety. Z drugiej strony autorzy raportu odnotowują ważny fakt, że w porównaniu do 2000 roku przedwczesna umieralność z powodu ChUSN zmniejszyła się u kobiet i u mężczyzn. Dotyczy to także chorób serca. Wg autorów publikacji NIZP-PZH za obserwowane wydłużenie życia Polaków w latach 1991-2016 odpowiedzialny jest przede wszystkim spadek umieralności z powodu ChUSN o 52% u mężczyzn i 64% u kobiet. Jednak nadal to ChUSN, a przede wszystkim ChNS stanowią największe zagrożenie dla życia mieszkańców Polski, przy różnej strukturze wiekowej dla kobiet i mężczyzn – dla tych ostatnich już po 44 roku życia. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych ogólnie ChUSN są choroby serca, odpowiedzialne za 101.8 tysięcy zgonów w 2016 roku, w tym zawał serca za 12.5 tysiąca zgonów. Jednak należy zauważyć, że zgony z powodu chorób serca zmniejszyły się w porównaniu do roku 2015 o 14%. Kolejną przyczynę zgonów z powodu ChUSN stanowią choroby naczyń mózgowych.
Należy jednak zauważyć, że zahamowanie spadku umieralności w Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich niestety wytraciło swoją dynamikę. W latach 2006-16 ten spadek wyniósł w Europie 14.5%, w kolejnych dwóch latach zmniejszył się do 0.5% rocznie (prof. B. Wojtyniak, prezentacja podczas XII Konferencji Naukowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Kraków, 22-23.11.2019).
Kolejnym ważnym zagadnieniem poruszonym w tej publikacji jest orzekana niezdolność do pracy służąca celom rentowym. W 2017 roku ChUSN plasowały się w tym względzie na drugim miejscu (po chorobach nowotworowych) i stanowiły 19.5% wydanych orzeczeń (7.985 orzeczeń).
Cennym uzupełnieniem są także dane epidemiologiczne przytoczone w raporcie NFZ na podstawie danych Institute for Health Metrics and Evaluation. Otóż wynika z nich, iż odsetek chorych na ChNS w Polsce wynoszący ok. 4% dla mężczyzn i kobiet, jest wyższy o 12,5% w stosunku do średniej europejskiej (3,5%) oraz aż o 50% w porównaniu do krajów Europy Zachodniej o najniższym odsetku chorych na ChNS (Cypr, Irlandia, Luksemburg).
Analizując wyżej przedstawione dane wnioski nasuwają się same:
1) ChUSN, w tym przede wszystkim ChNS nadal stanowią główną przyczynę zgonów mieszkańców Polski, mimo znaczącego spadku spowodowanej nimi umieralności w latach 1991-2016;
2) Odsetek chorych na ChNS w Polsce wynosi 4% i jest wyższy od średniej europejskiej o 12,5% oraz aż o 50% w porównaniu do krajów Unii Europejskiej o najniższym odsetku chorych na CHNS,
3) ChNS jest główną przyczyną zgonów mężczyzn już po 44 roku życia oraz przyczyną ich przedwczesnej umieralności, co powoduje zbyt wczesne „schodzenie” z rynku pracy oraz inwalidztwo skutkujące przejściem na rentę, a więc generowaniem dodatkowych kosztów dla budżetu państwa;
3) Za obserwowane wydłużenie życia mieszkańców Polski jest przede wszystkim odpowiedzialny spadek umieralności z powodu ChUSN.
Komentując ww. analizę można pokusić się o wyciagnięcie logicznego wniosku, że wobec opisanej w raporcie sytuacji niezbędne jest zwiększenie nakładów na prewencję, diagnostykę, leczenie interwencyjne i farmakologiczne oraz rehabilitację, a także szybkie wprowadzanie najnowszych innowacyjnych leków i technologii medycznych o udokumentowanym wpływie na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej. Tylko takie podejście pozwoli na ponowną poprawę trendu umieralności z powodu ChUSN, w tym chorób serca oraz zmniejszenie kosztów związanych z przedwczesną umieralnością i inwalidztwem.
Na tle rzetelnych danych epidemiologicznych dostarczonych przez autorów raportu NIZP-PZH można przystąpić do krótkiego omówienia i skomentowania opracowania przygotowanego przez NFZ (autorzy personalnie nieznani). Dotyczy on wyłącznie ChNS. Zdecydowanie najciekawsze są dane dotyczące liczby pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych i kosztów leczenia ChNS. Świadczenia z powodu ChNS udzielono w 2019 roku 1.2 milionom osób (22% spadek w porównaniu do roku 2014). Wartość refundacji ww świadczeń wyniosła w 2019 roku prawie 2 miliardy złotych i była o 529 milionów złotych niższa od refundacji w roku 2014 (spadek o 21%), co autorzy opracowania składają na karb istotnie mniejszej refundacji u pacjentów z powodu niestabilnej dławicy (UA). Jednak spadek wartości refundacji świadczeń zanotowano także u pacjentów z przewlekłą ChNS. Gdyby odnieść poziom finansowania świadczeń w zakresie ChNS do całkowitych nakładów NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej to ten spadek jest jeszcze bardziej spektakularny i wynosi 46% (z 3,9% w roku 2014, kiedy to całkowite nakłady NFZ na realizację świadczeń opieki zdrowotnej wyniosły 64.517.195 tys. zł) do 2,1% w roku 2019, kiedy to całkowite nakłady NFZ na realizację świadczeń opieki zdrowotnej wyniosły 91.136.250 tys. zł).
Ciekawe jest zestawienie, porównujące wartość świadczeń na jednego pacjenta z rozpoznaniem ChNS w latach 2014-19. Obniżyła się ona o 581 zł (z 2.997 do 2.578 zł). Pod względem wartości refundacji świadczeń udzielonych w 2019 roku z rozpoznaniem głównym ChNS dominowały te udzielone w ramach leczenia szpitalnego – 1.8 miliarda zł, Wartość refundacji świadczeń udzielanych w ramach leczenia szpitalnego zmalała w latach 2014–2019 o 538.3 milionów zł (spadek o 22.6%). Z kolei w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji leczniczej odnotowano wzrost wartości refundacji świadczeń w tym okresie odpowiednio o 7,1 mln zł i 4 mln zł. Szczególnie istotny wzrost liczby pacjentów rehabilitowanych nastąpił pomiędzy rokiem 2017 i 2018, kiedy został wprowadzony program KOS-Zawał mający m.in. na celu zapewnienie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej. Jego finansowanie sukcesywnie rosło z 20.1 miliona zł w 2017 roku do ponad 196 milionów zł w roku 2019.
W 2019 r. w ramach leczenia szpitalnego dominowały świadczenia udzielone z powodu OZW - 61,4% wartości, refundacji świadczeń z powodu ChNS, a następnie z powodu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca oraz dusznicy innej niż niestabilna dotyczyły odpowiednio 32,7% i 5,4% wartości refundacji szpitalnej.
Liczba ostrych zespołów wieńcowych (OZW) zmalała w latach 2014-19 o 19% (102.7 vs 98.4 tysiące), co było spowodowane zmniejszeniem liczby pacjentów z UA o 30 tysięcy w latach 2017-18. Anonimowi autorzy raportu odnotowali także wzrost ostrych zawałów serca (STEMi i NSTEMI) w tym okresie o 6 tysięcy, choć mógłby być on większy, gdyby zaliczono do zawałów także te, które wystąpiły w ciągu 28 dni od poprzedniego. Przeżycie pacjentów po wszystkich postaciach OZW (UA, NSTEMI, STEMI) i we wszystkich analizowanych grupach wiekowych rosło w latach 2014-18. Odnotowano, że w 2018 roku zabiegi przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) wykonano w przeciągu 7 dni od początku hospitalizacji u 88% pacjentów ze STEMI, 64% z NSTEMI i 48% z UA.
Zwraca uwagę dramatyczny wzrost kosztów leczenia pacjentów z niewydolnością serca, aż o 107% w latach 2014-19, w 95% spowodowany wzrostem kosztów związanych z hospitalizacją, których liczba zwiększyła się ze 152 tysięcy w 2014 roku do 209 tysięcy w 2019 roku. Niepokoi również chorobowość spowodowana niewydolnością serca wynosząca 1,39 mln, dotąd szacowana tę wartość w przedziale 0,7-1,0 mln. Rehabilitacja podjęta w ciągu 60 dni od wystąpienia zawału serca istotnie zmniejszyła prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolności serca.
Zwrócono również uwagę na choroby współistniejące z ChNS, a szczególnie na pacjentów po przebytym OZW w kontekście leczenia takich chorób współtowarzyszących jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, czy hiperlipidemia. Leczenie ww chorób podano jako odsetek pacjentów, którzy mieli udzielone odpowiednie świadczenia 1 rok przed lub 1 rok po OZW i wahał się on 55.6% dla nadciśnienia tętniczego, poprzez niespełna 23% dla cukrzycy i 6.2% dla hiperlipdemii. Nie do zaakceptowania jest cytowanie rekomendacji WHO z 2007 (!!!) roku dotyczące zalecanych poziomów cholesterolu LDL w grupie wysokiego ryzyka, kiedy już od dawna rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podają wartość 1,7, a w dokumencie dotyczącym hipercholestrolemii z 2019 roku nie więcej niż 1,4 !!!
Główne wnioski wyciągnięte przez autorów opracowania są dwa: należy modyfikować czynniki ryzyka ChNS, a więc położyć nacisk na profilaktykę oraz zapewnić dostęp do rehabilitacji jak największej liczbie pacjentów po OZW.
Komentując dane i wnioski raportu NFZ na tle omówionej wcześniej publikacji NIZP-PZH można generalnie powiedzieć, że fragmentaryczne przedstawianie rzeczywistości nie jest sprawą dobrą. Analiza NFZ jest niestety obciążona tym mankamentem, a wady raportu widać w zderzeniu z publikacją prof. B. Wojtyniaka i dr. P. Goryńskiego. Autorzy opracowania NFZ, jakby nie dostrzegając faktu, że ChUSN, w tym ChNS stale są dominującą przyczyną zgonów w Polsce i przedwczesnej umieralności mężczyzn, spokojnie piszą o dużym, bo sięgającym ponad pół miliarda złotych spadku nakładów na świadczenia związane z tą chorobą. Podczas gdy w świetle tej informacji należałoby się spodziewać raczej alarmistycznego tonu, komentującego tak niezwykły spadek wartości świadczeń na diagnostykę i leczenie jednostki chorobowej będącej głównym zabójcą ludności w naszym kraju. Może cieszyć informacja o istotnym wzroście nakładów na rehabilitację w ramach programu KOS-Zawał, co z pewnością przyczyniło się do spadku śmiertelności u pacjentów (nota bene NFZ nie podaje tych danych w swoim raporcie), którzy z tego programu skorzystali, jednak od razu należy powiedzieć, że po 3 latach funkcjonowania KOS-Zawał do programu weszło zaledwie ok. 12% pacjentów po przebytym zawale serca. Ponadto, o czym w ogóle autorzy nie napisali, program KOS-Zawał jest rozwiązaniem kompleksowym, zapewniającym nie tylko rehabilitację po zawale serca, ale także kolejne etapy rewaskularyzacji, implantacje elektronicznych urządzeń wszczepialnych, jak kardiowertery-defibrylatory i systemy do stymulacji resynchronizującej serce (choć odsetek pacjentów, którzy otrzymali te urządzenia w ramach KOS-Zawał jest znikomy (2,3%) biorąc pod uwagę liczbę chorych z pozawałową niewydolnością serca – 10,3% w okresie hospitalizacji związanej z zawałem) oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną zapewniającą optymalizację leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i hiperlipdemii oraz interewencje behawioralne. Tak więc nie umniejszając wagi rehabilitacji te wszystkie inne elementy kompleksowej i skoordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca w sposób synergistyczny przyczyniły się do istotnego spadku śmiertelności. Idąc dalej śladem toku rozumowania NFZ widzimy też, jak bardzo wzrosły nakłady na leczenie niewydolności serca w ostatnich latach, ale jedynym wnioskiem, jaki z tego płynie jest słuszny postulat zwiększenia dostępności pacjentów po przebytym zawale serca do rehabilitacji kardiologicznej. Ale to już wiemy! Działa przecież program KOS-Zawał, który z uwagi na zbyt małą liczbę włączanych pacjentów powinien ulec modyfikacjom. I znowu autorzy widzą tylko jeden mechanizm częściowo zapobiegający wystąpieniu niewydolności serca, a zupełnie zapominają, że opieka nad pacjentami z tą jednostką chorobową musi być kompleksowa, od tworzenia dziennych oddziałów dla uzyskania doraźnej poprawy klinicznej, po nowoczesne terapie lekowe i sprzętowe, których w kraju albo używa się w zbyt mało, albo w ogóle są niedostępne, także z uwagi na brak refundacji. Leczenie interwencyjne OZW, przede wszystkim przy pomocy zabiegów PCI, jest kamieniem węgielnym terapii w tej grupie chorych. Ale również w tym obszarze kardiologii nakłady ponoszone przez płatnika istotnie spadły, co jest w oczywisty sposób związane z całkowicie sztucznym i wbrew aktualnym wytycznym wszystkich towarzystw naukowych wyjęciem niestabilnej choroby wieńcowej z możliwości nielimitowanego rozliczania, podobnie jak innych postaci OZW, których UA jest częścią. Ponadto zwraca uwagę brak bardzo ważnej analizy, która porównuje śmiertelność dla OZW leczonego przy pomocy zabiegów PCI lub pomostowania aortalno-wieńcowego z tą po leczeniu wyłącznie zachowawczym. Oczywiście dobrze wiemy, jak to wygląda, ale dziwi, że NFZ mając z pewnością takie możliwości tego nie zrobił i nie umieścił w swoim raporcie.
Wobec generalnego spadku nakładów na świadczenia związane z ChNS otwarte pozostaje pytanie, co się z tymi środkami stało? Część zapewne została przekazana do programu KOS-Zawał, a co z resztą? Chcąc dbać o życie i zdrowie swoich obywateli wszyscy interesariusze systemu ochrony zdrowia: politycy, płatnicy, lekarze oraz pacjenci powinni poprzez swoje wspólne działania przyczyniać się do wzrostu nakładów na leczenie ChUSN, będącej od wielu lat największym zagrożeniem dla życia i zdrowia mieszkańców Polski, albowiem wydane na to pieniądze nie będą stanowić tylko bezpośredniego kosztu, ale będą przed wszystkim długofalową inwestycją w zdrowie całego społeczeństwa, co zawsze przekłada się na wzrost dochodu narodowego z przyczyn opisanych już wyżej. Zrozumienia tego najważniejszego i podstawowego zagadnienia także w tym raporcie brakuje.